- 11月のレッスン体験会（通常コース）お申し込み -
当社の個人情報保護方針はこちらからご確認ください
* は入力必須項目です
体験会の希望日
*
お選びください
11月4日（月）
11月5日（火）
11月6日（水）
11月7日（木）
11月8日（金）
11月11日（月）
11月12日（火）
11月13日（水）
11月14日（木）
11月15日（金）
11月18日（月）
11月19日（火）
11月20日（水）
11月21日（木）
11月22日（金）
11月25日（月）
11月26日（火）
11月27日（水）
11月28日（木）
11月29日（金）
※B、Cコースは22日（金）まで （土・日曜日を除く）
希望のコース
*
お選びください
Aコース
Bコース
Cコース
受講する本人のお名前
*
受講する本人のお名前（ふりがな）
*
性別
*
男性
女性
本人の生年月日
*
本人の年齢
*
お選びください
0歳
1歳
2歳
3歳
4歳
5歳
6歳
7歳
8歳
9歳
10歳
11歳
12歳
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳以上
学校・幼稚園・保育園名
*
学年
*
お選びください
ベビーコース
年中
年長
小学1年
小学2年
小学3年
小学4年
小学5年
小学6年
保護者のお名前
*
保護者のお名前（ふりがな）
*
メールアドレス
*
確認用メールアドレス
*
電話番号
*
郵便番号（半角）
*
住所1
*
住所2
アンケートにお答えください
受講する本人の泳力
*
水に顔をつける事ができない
水に顔をつける事ができる
頭まで潜る事ができる
水に顔をつけて10秒間息こらえができる
浮く事ができる
手足を伸ばして浮く事ができる
息をこらえて5メートル以上バタ足ができる
クロールで10メートル泳ぐことができる
クロールで25メートル泳ぐことができる
背浮き・背泳ぎができる
以前、受講しましたか？
*
受講した
受講していない
体験後、入会を希望しますか？
*
入会を希望する
入会を希望しない
わからない
今回の受講目的
*
本人の希望
様子をみたい
水に慣れる
内容を見たい
泳げるように
その他
レッスン体験会を何で知りましたか？
*
市報
チラシ
クチコミ
会報
ホームページ
その他
その他ご希望・ご意見などをお書きください
個人情報の取扱いに同意する
確 認
